환자부담률 90%까지 증가? : 준비 중인 비급여 및 실손보험 개편안

의료비 증가와 실손보험 손해율 상승이 지속되면서 정부가 비급여·실손보험 개편안을 준비 중입니다. 이 개편안은 과도한 의료 이용을 억제하고 보험료 상승을 막는 것을 목표로 하고 있습니다. 하지만 일부에서는 이 개편안이 국민의 의료 접근성을 저해할 수 있다는 우려도 제기되고 있습니다. 이 글에서는 정부의 비급여·실손보험 개편안의 주요 내용과 그 영향에 대해 살펴보겠습니다.

 

비급여 개편안

• '관리 급여' 신설

정부는 비급여 의료 서비스의 관리를 강화하기 위해 '관리 급여' 제도를 도입할 계획입니다. 이는 기존의 비급여 항목 중 일부를 새로운 카테고리로 분류하여 관리하는 것입니다.

관리 급여에 포함될 가능성이 높은 항목으로는 도수치료, 체외충격파, 증식치료. 비침습 산전검사(NIPT), 시력교정술 등이 거론되고 있습니다. 이러한 항목들은 그동안 과도한 이용과 높은 비용으로 문제가 되어왔습니다. 관리 급여로 지정되면 정부가 수가와 본인부담률을 결정하게 되어, 가격 통제가 가능해집니다.

• 병행 진료 급여 제한

이는 급여 치료와 비급여 치료를 동시에 받을 경우, 급여 치료 비용까지 100% 본인 부담하게 하는 제도입니다. 이를 통해 불필요한 비급여 진료를 줄이고자 합니다. 

• 비급여 재평가

정부는 비급여 항목에 대한 재평가를 실시하여 안전성과 유효성이 부족한 항목은 퇴출시키는 방안도 검토 중입니다. 이는 의료의 질을 높이고 불필요한 의료비 지출을 줄이는 데 기여할 것으로 기대됩니다.

 

 

실손보험 개편안

실손보험 개편의 핵심은 비중증 질환에 대한 보장은 줄이고 중증 질환에 대한 보장은 강화하는 것입니다. 이른바 '5세대 실손보험'의 도입을 통해 이를 실현하고자 합니다.

• 실손보험·건강보험 부담률 동일 적용

비중증·비급여 치료에 대한 본인부담률을 대폭 상향 조정할 예정입니다. 현재 평균 20% 수준인 본인부담률을 90% 이상으로 높이는 방안이 검토되고 있습니다. 이는 불필요한 의료 이용을 줄이고 의료비 상승을 억제하기 위한 조치입니다.

 

예를 들어 환자의 도수 치료 비용이 100만 원이라면 현재는 실손보험을 통해 환자는 평균 20%의  본인부담금을 지불하게 되므로 20만 원을 지불합니다. 개편안이 시행되면 본인 부담률이 90%로 인상되므로 환자가 부담해야 할 금액은 90만 원으로 증가합니다.

• 비중증 질환 보장 한도 축소

비중증 질환에 대한 보장 한도도 축소됩니다. 현행 5000만 원에서 1000만 원으로 낮추고, 일일 보장 한도도 20만 원으로 제한할 계획입니다.

• 중증 질환 보장 한도 확대

중증 질환에 대해서는 보장 범위를 확대합니다. 임신·출산 관련 여러 치료 항목을 새롭게 보장하는 등 필수적인 의료 서비스에 대한 보장을 강화할 예정입니다. 임신 당뇨, 전치태반, 자궁 외 임신 등 기존에 실손보험 적용이 되지 않았던 임신·출산 관련 치료 항목들이 새롭게 보장 대상에 포함될 가능성이 높습니다. 또한 고위험 심장질환에 대한 중재시술과 신장 적출술 등 고난도·고위험 수술에 대한 보상이 확대될 것으로 보입니다.

• 10대 비급여 관리 & 가입 연령 확대

실손 청구가 많은 10대 비급여 항목을 만들어 관리하고, 실손보험 가입 연령 상한도 현재 75세에서 90세로 확대하여 고령자의 의료 보장을 강화합니다. 보험료율 갱신 기간도 5년에서 '5년 내'로 단축하여 보험사의 리스크 관리를 용이하게 할 계획입니다.

 

 

경증 환자의 대형병원 응급실 이용비 변화

정부는 대형병원 응급실 과밀화 문제를 해결하기 위해 경증 환자의 대형병원 응급실 이용 시 본인부담금을 인상하는 방안을 검토 중입니다.

현재 경증 환자가 대형병원 응급실을 이용할 경우 건강보험의 본인부담률은 20%입니다. 하지만 정부는 이를 90%로 대폭 인상하는 방안을 고려하고 있습니다. 더불어 실손보험의 본인부담률도 이에 맞춰 90%로 조정될 가능성이 높습니다.

 

이렇게 되면 경증 환자가 대형병원 응급실을 이용할 때 부담해야 할 비용이 크게 증가하게 됩니다. 예를 들어, 총진료비가 100만원일 경우 현재는 실손보험을 통해 18만 원 정도만 부담하면 되지만, 개편 후에는 81만 원을 부담해야 할 수 있습니다.

 

이러한 조치는 경증 환자들이 대형병원 응급실 대신 동네 의원이나 중소병원을 이용하도록 유도하여 의료전달체계를 개선하고 대형병원 응급실의 과밀화를 해소하는 데 도움이 될 것으로 기대됩니다.

 

 

개편안에 대한 다양한 의견

의료계의 입장

• 보험사들의 손해율 주장을 신뢰할 수 없다고 봅니다.
• 실손보험 관련 정책 결정 과정에 의료계 전문가들의 참여가 필요하다고 주장합니다.
• 표준약관 개정이 소비자에게 피해를 줄 수 있다고 우려합니다.
• 병행진료 금지가 환자의 치료 접근성을 저해할 수 있다고 봅니다.

보험업계의 입장

• 비급여 진료비 증가율이 높아 이에 대한 대책이 필요하다고 봅니다.
• 비급여 코드와 진료비 세부내역서의 표준화가 필요하다고 주장합니다.
• 실손보험 심사를 전문기관에 위탁해야 합나도 제안합니다.

정부와 관련 연구기관들의 입장

• 보험사, 소비자, 의료계 모두의 문제점을 인정하고 개선이 필요하다고 봅니다.
• 관련 부처 간 협업을 통한 문제 해결을 강조합니다.
• 전문가 단체가 포함된 실손의료보험 협의체 구성을 제안합니다.

소비자 입장

• 일부 치료에 대한 보장 축소로 의료 접근성이 저하될 수 있다고 봅니다.
• 본인부담금 증가로 인한 경제적 부담 가증 가능성이 있다고 주장합니다.

 

결론

현재 정부의 비급여 및 실손보험 개편안은 내달 9일에 열리는 공청회를 통해 공개될 예정입니다.

이번 개편안은 비급여 질료의 관리 강화와 실손보험 보장 범위 축소를 주요 내용으로 하고 있으며, 과잉 진료를 방지하고 보험료 인상을 억제하기 위한 목적이 있습니다. 따라서 개편안의 시행 시기는 공청회 이후 구체적인 논의와 결정 과정을 거쳐 정해질 것으로 보입니다. 

 

정부는 개편안 시행 시 발생할 수 있는 부작용을 최소화하기 위한 보완책을 마련해야 할 것입니다. 예를 들어, 저소득층이나 취약계층에 대한 의료비 지원을 강화하거나, 중증질환 판정 기준을 합리적으로 조정하는 등의 조치가 필요할 것입니다.

 

또한 의료계, 보험업계, 소비자단체 등 다양한 이해관계자들의 의견을 충분히 수렴하여 합리적이고 균형 잡힌 정책을 수립해야 합니다. 아울러 개편안 시행 후에도 지속적인 모니터링과 평가를 통해 필요한 경우 정책을 보완해 나가야 할 것입니다.

 

결국 이번 개편안의 성공 여부는 의료의 질은 유지하면서도 불필요한 의료 이용과 비용을 얼마나 효과적으로 줄일 수 있느냐에 달려 있습니다. 정부와 관련 당사자들의 지혜로운 결정과 협력이 어느 때보다 중요한 시점입니다.